有关保险事项的说明和办事程序

 

一、保险的范围：

1.1甲方全体在校学生（以实际在校注册人数为准）；

1.2甲方教职工（含在职教师、外籍教师、学院后勤公司员工，派遣员工和临时员工除外，不超过1300名）。

二、保险责任及保险金额：

2.1适用于学生（被保险人为全体在校学生）

                                                    单位：人民币元

责任范围	保险金额	责任描述
意外身故保险金	70000元	赔付比例为100%
疾病身故保险金
意外残疾保险金（最高额）	70000元	按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所示比例赔付
意外伤害门诊医疗保障	60000元	无免赔额，按100%给付，仅承担意外门诊责任
住院医疗保险金	80000元	无免赔额，无观察期，按100%给付
住院日额津贴保险金	50元/天	最高累计180天
重大疾病保险金	20000元	包含30种重大疾病。具体细则以《国寿附加绿洲团体重大疾病保险条款》为准

2.2适用于教职工（含在职教师、外籍教师、学院后勤公司员工，派遣员工和临时员工除外，不超过1300名）

 

2.3保险责任说明

2.3.1意外伤害身故或疾病身故

被保险人因意外伤害事故或疾病身故，保险人按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人保险责任终止。

2.3.2意外残疾

被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十天内造成本附加条款所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以保险金额给付“意外残疾保险金”。

   被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。

   当次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。

   每保险年度“意外残疾保险金”给付金额以保险金额为限。

2.3.3意外伤害门诊医疗

被保险人因遭受意外伤害事故进行门诊治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用按100%给付意外伤害医疗保险金。

   被保险人不论一次或多次发生意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过其保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。

   被保险人因意外伤害事故所致医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿，或可从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分。

2.3.4意外或疾病住院医疗

被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险人就其实际支出的合理医疗费用，按100%比例给付意外住院医疗保险金。

    被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述规定分别给付住院医疗保险金，但累计给付金额以不超过约定保险金额为限。

    被保险人因意外伤害事故或疾病所致住院医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿，或可从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分。

2.3.5意外或疾病住院津贴

被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险人按被保险人住院天数支付住院医疗津贴50元/天，每次住院无免赔天数。每保险年度住院医疗津贴给付天数最多为180天。

2.3.6重大疾病

被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。

被保险人在投保前发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。

重大疾病包括：1、恶性肿瘤； 2、急性心肌梗塞； 3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术； 5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、多个肢体缺失； 8、急性或亚急性重症肝炎； 9、良性脑肿瘤； 10、慢性肝功能衰竭失代偿期； 11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症； 12、深度昏迷； 13、双耳失聪； 14、双目失明； 15、瘫痪； 16、心脏瓣膜手术； 17、严重阿尔茨海默病； 18、严重脑损伤； 19、严重帕金森病； 20、严重Ⅲ度烧伤； 21、严重原发性肺动脉高压；22、严重运动神经元病；23、语言能力丧失； 24、重型再生障碍性贫血；25、主动脉手术；26、严重的多发性硬化；27、严重的1 型糖尿病；28、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）；29、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害；30、严重的原发性心肌病。具体定义按所附条款为准。

2.3.7交通意外

1、意外伤害身故保险金

在本合同保险期间内，被保险人以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车期间因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险人按其与保险人约定的“飞机意外伤害保险金额”、“火车意外伤害保险金额”、“轮船意外伤害保险金额”或“汽车意外伤害保险金额”分别给付意外伤害身故保险金，保险责任终止。

2、意外伤害残疾保险金

在本合同保险期间内，被保险人以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车期间因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以其与保险人约定的“飞机意外伤害保险金额”、“火车意外伤害保险金额”、“轮船意外伤害保险金额”或“汽车意外伤害保险金额”分别给付意外伤害残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。被保险人无论一次或多次以乘客身份乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车期间遭受意外伤害事故，其意外伤害残疾保险金的累计给付金额以各项意外伤害保险金额为限。

被保险人因同一意外伤害事故造成残疾程度与给付比例表所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项意外伤害残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项意外伤害残疾保险金；如残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的意外伤害残疾保险金。

该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外伤害残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤害残疾保险金应予以扣除。

被保险人的意外伤害身故及意外伤害残疾保险金累计给付以各项意外伤害保险金额为限。

三、责任免除

5.1因既往疾病（投保前已患疾病）导致被保险人身故的，保险人不承担保险责任；

5.2被保险人所发生的社会基本医疗管理部门规定的自费和部分自付的项目和药品,或患艾滋病、精神病、精神分裂症等精神疾患的，保险人不承担责任；

5.3意外身故、意外残疾、意外医疗、疾病身故、交通意外伤害、重大疾病、学生住院医疗保险的责任免除未尽事宜详见相应条款。

四、指定医院

本协议约定的指定医院为县区级及以上公立医院及保险人认可的医院。但不包括作为诊所、康复、护理、休养、精养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

6.1急诊可以到非指定医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗若因指定医院条件限制而需转至非指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险人同意；

6.2所有指定医院的分院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内；

保险人在广州市花都区指定和认可的医院有：广州市花都区中医院、广州市花都区人民医院、广州市花都区胡忠医院、广州市花都区狮岭医院、广州市花都区新华镇医院、广州市花都区赤坭医院、广州市花都区花山医院、广州花都人爱医院。

五、保险办事流程：

 我院为全院师生员工代购了保险公司的意外疾病保险，师生员工如有需要可申请理赔。（若发生重大意外或疾病，请预先告知经办人，履行登记手续，以方便理赔。）

（一）申请理赔条件

1、意外门诊和意外住院。例如打篮球扭伤脚看门诊，车祸住院等等。

2、疾病住院。如感冒住院。

注意：疾病门诊不能理赔。

（二）疾病或意外治疗理赔资料

1、身份证正反面复印件；

2、广州银行卡或者广州银行存折首页复印件（除邮政）；

3、病历本原件和复印件；

4、发票原件和复印件；

5、社保结算清单原件和复印件（有社保报销的需提供）；

6、费用明细清单（加盖医院公章）原件和复印件；

7、诊断证明书（加盖医院公章）原件和复印件；

8、检查报告原件和复印件；

9、出院记录（出院小结）原件和复印件。（如住院需提供）

（三）意外身故理赔资料

1、身份证正反面复印件；

2、广州银行卡或者广州银行存折首页复印件（除邮政）；

3、病历本原件和复印件；

4、出院记录（出院小结）原件和复印件；

5、发票原件原件和复印件；

6、费用明细清单（加盖医院公章）原件和复印件；

7、居民死亡证明原件和复印件（或法医证明）；

8、户口注销证明原件和复印件

9、丧葬证明原件和复印件；

10、有关部门的事故证明原件和复印件；

12、受益人的身份证明原件和复印件；

12、受益人与受害人关系证明原件和复印件；

13、驾驶证明、行驶证明原件和复印件。

（四）办理时间：每周一至周五，下午17：30～20：00。

（五）办理地点：学生服务中心一楼大厅

（六）业务经办和咨询人：林艳仪：638387

                     吕文媛：625147